ISCRIZIONE GIORNATA DI STUDIO ECM Milano 2017

Iscrizione convegno Milano 2017 ECM
  1. I campi contrassegnati con * sono obbligatori
  2. Dati personali

  3. Nome*
    Il nome è un dato obbligatorio
  4. Cognome*
    Il cognome è un dato obbligatorio
  5. Indirizzo*
    L'indirizzo è un campo obbligatorio
  6. Città*
    Dato obbligatorio
  7. Cap*
    Input non valido
  8. Provincia*
    Per favore inserisci la provincia di residenza
  9. Telefono
    Invalid Input
  10. E-mail*
    Email è un dato obbligatorio, inserire una email valida
  11. Dati per accreditamento ECM

  12. luogo di nascita*
    Obbligatorio ai fini dell'accreditamento ECM
  13. data di nascita (gg.mm.aaaa)*
    Obbligatorio ai fini dell'accreditamento ECM
  14. Codice fiscale*
    Obbligatorio ai fini dell'accreditamento ECM
  15. Ruolo/Partecipante
    Input non valido
  16. Profilo
    Per favore selezionare una delle opzioni
  17. Azienda/Sponsor
    Input non valido
  18. Professione
    Per favore, selezionare una professione
    È possibile selezionare più professioni. SONO STATI RICHIESTI I CREDITI FORMATIVI ECM
  19. Disciplina
    Per favore, selezionare una disciplina
    È possibile selezionare più discipline. SONO STATI RICHIESTI I CREDITI FORMATIVI ECM
  20. *
    Input non valido
  21. Quota di iscrizione
    Valore non valido
    La quota riservata a studenti universitari/Specializzandi si riferisce all'iscrizione NO ECM 40€ (compilare il form corrispondente Iscrizione convegno NO ECM)
  22.  
  23. Socio di Mito e Realta
    Valore non valido
    Quote per i soci di Mito & Realtà: Medici/Psicologi 85€ (invece di 106,5€) Altre figure professionali 46€ (invece di 57,4€)
  24.  
  25. Dati per la fatturazione

  26. Partita Iva
    * Obbligatorio ai fini della fatturazione
  27. I seguenti dati sono da compilare solo se l'intestatario della fattura è differente dal partecipante al convegno
  28. Intestazione
    Input non valido
  29. Indirizzo
    Input non valido
  30. Città
    Input non valido
  31. Cap
    Input non valido
  32. Provincia
    Input non valido
  33. Codice fiscale (persone fisiche)
    Il codice fiscale non sembra essere valido, controlla e riprova. Per le aziende: utilizzare il campo Codice Fiscale per aziende
  34. Codice fiscale (solo per aziende)
    Input non valido
  35.  
  36. Note eventuali
    Invalid Input
  37.  
  38. È necessario acconsentire al trattamento dei dati per potersi iscrivere al convegno.
  39. Input non valido
  40. *

    AggiornaValore non valido